Nutrientes claves para la fertilidad femenina.

El estado nutricional de la pareja puede condicionar alteraciones de la fertilidad en la mujer y en el hombre.

La ingesta en exceso de grasas saturadas, ácidos grasos trans y proteínas de origen animal podría tener un efecto perjudicial en la fertilidad, mientras que la ingesta de hidratos de carbono complejos, fibra, grasas monoinsaturadas y ácidos grasos omega-3 podría tener un efecto beneficioso.

Asimismo, es indispensable tener un aporte adecuado de ácido fólico, B12, vitaminas A, C, D, y E, calcio, hierro, zinc, selenio y yodo. A continuación, analizamos los factores nutricionales que pueden condicionar la fertilidad en la mujer.

 

Importancia del aporte adecuado de hierro.

 El hierro es un elemento traza que resulta esencial para el organismo. El hierro dietético se presenta en dos formas: hemo y no hemo. Las fuentes principales de hierro hemo son la hemoglobina y la mioglobina derivadas del consumo de carne, pollo y pescado, mientras que el hierro no hemo se obtiene de cereales, legumbres, frutas y verduras. Su principal función es el transporte de oxígeno en la sangre al formar parte del grupo hemo que permite la unión del oxígeno a la hemoglobina, proteína presente en los glóbulos rojos (Figura 2). También participa en una amplia variedad de procesos metabólicos, incluido la síntesis del ácido desoxirribonucleico (ADN) y el transporte de electrones.

Figura 2. Papel del hierro en la hemoglobina

 

El hierro favorece la ovulación, interviene en la implantación del óvulo fecundado y reduce el riesgo de desarrollar complicaciones al inicio del embarazo. Además, es indispensable para el crecimiento y el desarrollo del sistema nervioso del feto.

Asegurar un aporte adecuado de hierro es esencial durante el embarazo puesto que el uso materno de hierro aumenta dramáticamente debido al incremento de la formación de glóbulos rojos y por la transferencia de hierro de la madre al feto. Un diagnóstico de anemia implica que la capacidad para el transporte de oxígeno cae por debajo de cierto umbral, generalmente debido a una disminución de los glóbulos rojos o de los niveles de hemoglobina en sangre. En general, un valor por debajo de 12 g/dL de hemoglobina es el umbral para el diagnóstico de anemia en las mujeres, aunque esta recomendación varía según la población de estudio y el trimestre del embarazo.

La anemia por déficit de hierro durante el embarazo puede afectar negativamente el bienestar materno y fetal, y está relacionada con una mayor morbilidad y muerte fetal. En las mujeres gestantes, la anemia causa dificultades para respirar, desmayos, cansancio, palpitaciones y dificultades para dormir y aumenta el riesgo de desarrollar infección perinatal, preeclampsia y sangrado. También está asociada a retraso del crecimiento intrauterino, prematuridad y bajo peso al nacer.

Importancia del aporte adecuado de vitaminas

Un aporte adecuado de vitaminas es fundamental para la fertilidad. A continuación, detallamos las más relevantes para una buena salud reproductiva femenina.

a) Vitaminas del grupo B

Las vitaminas del complejo B, incluidas las vitaminas B1 (tiamina), B2 (riboflavina), B3 (niacina), B6 (piridoxina) y B12 (cianocobalamina) son vitaminas solubles en agua necesarias para la producción y liberación de energía en las células y para el metabolismo de proteínas, grasas y carbohidratos. Estas vitaminas actúan como coenzimas en varias rutas metabólicas intermedias para la generación de energía y la formación de células sanguíneas. La vitamina B12 funciona junto con el folato para convertir la homocisteína en metionina, un proceso que es esencial para la metilación de ADN, ARN, proteínas, neurotransmisores y fosfolípidos. Por lo tanto, la deficiencia de estas vitaminas puede afectar el crecimiento celular y el desarrollo del tejido nervioso debido a su alta demanda de energía.

Se calcula que la insuficiencia de vitamina B12 afecta al 25% de los embarazos en todo el mundo. En la tabla 1, se muestran las vitaminas B de interés en la fertilidad femenina.

Tabla 1. Vitaminas del grupo B de especial interés en la fertilidad femenina.

Algunos estudios sugieren que la deficiencia de tiamina puede afectar el desarrollo cerebral fetal debido a trastornos metabólicos subclínicos en los sistemas enzimáticos dependientes de tiamina involucrados en la síntesis de lípidos y nucleótidos en el cerebro. Las deficiencias en riboflavina y niacina se han correlacionado con preeclampsia, defectos cardíacos congénitos y lactantes con bajo peso al nacer.

Del mismo modo, el aumento de la ingesta preconcepcional de tiamina, niacina y piridoxina se ha correlacionado con una disminución de las náuseas en la madre y un menor riesgo de hendidura orofacial en el feto. Los niveles bajos de vitamina B12 pueden conducir a un aumento de las concentraciones de homocisteína, con resultados adversos posteriores que incluyen desprendimiento de placenta, mortinatos, bajo peso al nacer y parto prematuro. Al igual que el folato, la deficiencia de B12 también se ha relacionado con un mayor riesgo de defectos del tubo neural, incluida la espina bífida. La vitamina B6 interviene en el metabolismo de proteínas y en la síntesis de neurotransmisores. Se ha visto que su requerimiento aumenta durante el embarazo, por lo que se aconseja llegar con un estado nutricional bueno de estas vitaminas.

 

Estudios clínicos han demostrado que en mujeres con altos niveles de vitamina B6 aumenta la probabilidad de quedarse embarazadas y disminuyen los abortos espontáneos. Además, uno de los efectos secundarios de los anticonceptivos orales puede ser la deficiencia de vitamina B6, por lo que se aconseja la suplementación de vitamina B6 cuando se toman anticonceptivos orales.

El folato es vitamina B9 que funciona como una coenzima en las transferencias de un carbono durante los ciclos de metilación y, por lo tanto, es integral para la síntesis de ADN y neurotransmisores. También participa en el metabolismo de los aminoácidos, la síntesis de proteínas y la multiplicación celular, por lo que es particularmente importante durante las etapas embrionarias y fetales del embarazo, donde hay una rápida división celular y crecimiento de tejidos (Figura 3).

La deficiencia de folato produce la acumulación de homocisteína, lo que puede aumentar el riesgo de resultados adversos, como preeclampsia y anomalías fetales. Las mujeres en áreas donde la malaria y / o la enfermedad de células falciformes son prevalentes tienen un mayor riesgo de insuficiencia de folato. El folato sérico refleja la ingesta reciente y los niveles inferiores a 10 nmol / L sugieren deficiencia, mientras que el folato de glóbulos rojos indica almacenamiento de folato y se considera deficiente a niveles inferiores a 340 nmol / L. No existe un límite universal para la deficiencia en el embarazo, pero las concentraciones de folato generalmente disminuyen durante la gestación, probablemente debido a la mayor demanda de folato para facilitar el aumento del volumen sanguíneo, los cambios hormonales y el desarrollo de órganos fetales y uteroplacentarios.

                                                                                                                                       dUMP: deoxiuridina monofosfato; dIMP: deoxinosina monofosfato

 

Figura 3. Mecanismos moleculares afectados por ácido fólico

 

La suplementación con ácido fólico durante la preconcepción y el embarazo temprano es crítica y puede prevenir del 40% al 80% de los defectos del tubo neural, como la espina bífida.

Además de consumir una dieta rica en folato, se recomienda una ingesta de 400 •g / día de ácido fólico de alimentos enriquecidos, suplementos o ambos (ingesta total ~ 600 •g / día) para todas las mujeres en edad reproductiva al menos un mes antes de la concepción hasta al menos 12 semanas de gestación. Se recomiendan dosis más altas (4–5 mg / día) para mujeres de alto riesgo (antecedentes de defectos del tubo neural, diabetes y uso de medicamentos anticonvulsivos), mientras que se pueden usar dosis intermitentes (5 mg / semana) para mujeres con bajo cumplimiento de la medicación, efectos secundarios o malos hábitos de estilo de vida, incluyendo dietas inadecuadas, tabaquismo o consumo de alcohol.

Cabe señalar que la suplementación con ácido fólico sólo puede enmascarar la deficiencia de vitamina B12 y puede contribuir a posibles efectos secundarios no deseados, incluidos los embarazos gemelares / múltiples que conllevan un mayor riesgo de complicaciones perinatales. Sin embargo, en el balance de beneficio y riesgo, se recomienda una ingesta adecuada de folato a través de suplementos y dieta para todas las mujeres durante la preconcepción y el embarazo.

El folato se encuentra naturalmente presente en muchos alimentos como las verduras (en especial, espárragos, coles de Bruselas, y hortalizas de hojas de color verde intenso, como la espinaca), frutas cítricas, frutos secos, frijoles y guisantes.

b) Vitamina C

La vitamina C, también conocida como ácido ascórbico, es una vitamina hidrosoluble que se encuentra en numerosos alimentos, principalmente de origen vegetal como frutas y verduras. Los seres humanos son incapaces de sintetizar la vitamina C de manera endógena, por lo que su ingesta es esencial. Es un antioxidante hidrosoluble cuya potente acción la ejerce reduciendo los radicales libres de tipo hidroxilo y además permite la regeneración de otros antioxidantes como la vitamina E. También actúa como cofactor en la biosíntesis de proteínas como el colágeno y hormonas importantes como la oxitocina. Desempeña un papel importante en el metabolismo del hierro favoreciendo su movilización desde las reservas, su absorción intestinal y su utilización por los glóbulos rojos por lo que puede ayudar a prevenir la anemia megaloblástica y por deficiencia de hierro.

La vitamina C se transporta activamente a través de la placenta, lo que reduce los niveles plasmáticos maternos y aumenta los requerimientos de 30 a 70 mg / día en adultos no embarazadas a 60 a 85 mg / día durante el embarazo y la lactancia. En el sistema reproductor femenino, se sabe que el ovario es un sitio de acumulación y recambio de ácido ascórbico.

La acción antioxidante de la vitamina C parece ser esencial durante la foliculogénesis. Se ha visto que los niveles de nutrientes antioxidantes, como el ácido ascórbico, el tocoferol y el glutatión eritrocitario, son significativamente más bajos en mujeres con abortos y con defectos de la fase lútea que en las mujeres sanas.

c) Vitamina D

La vitamina D principalmente se sintetiza en la epidermis como consecuencia de la exposición a la radiación ultravioleta B que transforma el derivado de colesterol (7-dehidrocolesterol) en la vitamina D3. Esta forma también puede ser obtenida a partir de la dieta y en suplementos. A nivel hepático, la vitamina D3 es hidroxilada al metabolito calcidiol (25-hidroxivitamina D3, 25(OH)D) y es en el riñón donde se sintetiza la forma activa (1,25-dihidroxivitamina D3).

La deficiencia de la vitamina D se determina a partir de los niveles séricos del metabolito calcidiol (25(OH) D). La vitamina D es una hormona liposoluble conocida por su papel en el mantenimiento de la homeostasis del calcio y la integridad ósea. Las funciones extraesqueléticas de la vitamina D son también ampliamente reconocidas, incluida su función en el metabolismo de la glucosa, la angiogénesis, la inflamación y la función inmune, así como en la regulación de la transcripción y expresión génica.

A nivel mundial, se estima que el 40-98% de las mujeres embarazadas tienen deficiencia de vitamina D, mientras que el 15-84% tienen deficiencia severa.

 

 

El papel de la vitamina D en la reproducción viene determinado por la presencia de receptores de vitamina D y enzimas metabolizadoras de la misma en los tejidos reproductivos de ambos sexos. Se ha visto que es importante mantener niveles óptimos de vitamina D durante el periodo de preconcepción debido al papel inmunomodulador y de remodelación de tejidos que desempeña la vitamina D.

En el embarazo, el feto depende completamente de las reservas maternas de vitamina D para su desarrollo. Los niveles de 1,25 (OH) 2D3 aumentan desde el embarazo temprano y continúan aumentando 2-3 veces hasta el parto, alcanzando niveles> 700 pmol / L que serían tóxicos en personas no embarazadas. Este proceso es exclusivo del embarazo y depende de la biodisponibilidad del sustrato 25 (OH) D, pero es independiente del metabolismo del calcio. La placenta humana expresa todos los elementos que se requieren para la señalización de la vitamina D, incluyendo el receptor de vitamina D (VDR), el RXR, la 1•-hidroxilasa y la 24-hidroxilasa. Sin embargo, aunque haya síntesis demostrada de la enzima 24-hidroxilasa en placenta, la actividad de esta enzima disminuye para aumentar los niveles de la vitamina activa (1,25(OH)2D3) que se sintetiza en la decidua humana y el trofoblasto (Figura 4).

Cabe destacar que la 24,25(OH)2D3 sintetizada por la placenta se acumula en el hueso y puede estar implicada en la osificación del esqueleto fetal. La producción de la forma activa de D3 en la placenta humana lleva al aumento de la absorción de calcio por el intestino de la madre, quizás para satisfacer las crecientes demandas de calcio del feto durante la gestación. Se ha demostrado que, durante el primer y segundo trimestre, el feto fija la matriz de colágeno del hueso y, durante el último trimestre comienza la calcificación del esqueleto. Esta demanda está satisfecha por una mayor producción de vitamina D3 activa por el riñón de la madre y la placenta, aumentando gradualmente las concentraciones circulantes maternas durante el primer y segundo trimestre, debido a un aumento en las concentraciones de la proteína ligadora de la vitamina D.

 

VDR: receptor de vitamina D

Figura 4. Metabolismo de la vitamina D en la interfase materno-placentaria

 

La deficiencia materna de vitamina D se ha asociado con raquitismo neonatal, así como con múltiples resultados adversos del embarazo, incluyendo diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, parto prematuro y lactantes con bajo peso al nacer. La preeclampsia es el resultado de una compleja interacción entre actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona, exceso de mineralocorticoides, factores genéticos, disfunción endotelial, anormalidades neurovasculares e incremento de la actividad simpática.

Clínicamente, la preeclampsia se define como la presencia en el embarazo o el puerperio de presión arterial alta (≥140/90 mmHg) tomada en dos ocasiones y por lo menos con cuatro horas de diferencia, después de la semana 20 de gestación, en una mujer con una presión arterial previamente normal asociada a proteinuria significativa (30 mg en muestra de orina aislada y/o 300 mg en orina recogida durante 24 horas o relación proteinuria/ creatininuria ≥ 0,3) o trombocitopenia, función renal o hepática alterada, dolor en abdomen superior, edema pulmonar o alteraciones en sistema nervioso central como convulsiones y/o alteraciones visuales .

 

Estudios recientes han postulado que el déficit de vitamina D es un factor de riesgo para preeclampsia, dado el papel de la vitamina D en la inhibición del sistema renina- angiotensina- aldosterona que evita la vasoconstricción causada principalmente por el efecto de la aldosterona, además de su participación en el estado proinflamatorio y en el metabolismo del calcio. Además, la vitamina D tiene un efecto supresor en la proliferación de células de músculo liso vascular y mejora la vasodilatación dependiente de células endoteliales.

La deficiencia de la vitamina D lleva a una alteración del perfil inflamatorio que podría alterar el mecanismo de comunicación inmune y nutricional entre el feto y la madre que tiene como objetivo darle al embrión un entorno adecuado para su desarrollo. En este sentido, se ha hallado que, en las mujeres en riesgo que reciben suplementos de vitamina D, se puede reducir la probabilidad de preeclampsia comparado con aquellas mujeres que no reciben intervención o reciben placebo. Por lo tanto, la evidencia existente sugiere que puede ser oportuno valorar la complementación con vitamina D en mujeres con riesgo de preeclampsia durante el control prenatal. Adicionalmente, una revisión sistemática reciente de estudios observacionales y de intervención concluyó que el estado materno de 25 (OH) D durante la concepción se asocia modestamente con el peso al nacer de la descendencia, la masa ósea y las concentraciones séricas de calcio. En la fase tardía de la gestación, la vitamina D es necesaria para la regulación del calcio fetal durante la formación del tejido óseo.

En mujeres con síndrome de ovario poliquístico, los niveles bajos de 25(OH)D están asociados con obesidad, trastornos metabólicos y endocrinos como la resistencia a insulina mientras que la suplementación con vitamina D parece mejorar la frecuencia menstrual y los trastornos metabólicos en dichas mujeres (Figura 5).

 

1,25 OHD: 1,25-dihidroxivitamina D3; PTH: hormona paratiroidea; SHGB: globulina fijadora de hormonas sexuales.

Figura 5. Consecuencias de la deficiencia de la vitamina D

En general, prevenir y tratar la deficiencia de vitamina D en la concepción y el embarazo es importante para optimizar la salud ósea materna y fetal y para apoyar el crecimiento saludable del feto.

d) Vitamina E

La vitamina E es el nombre colectivo para un sistema de ocho tocoferoles y tocotrienoles relacionados. De éstos, alfatocoferol es el más estudiado, por su alta biodisponibilidad siendo la forma que el cuerpo preferentemente absorbe y metaboliza. Es una vitamina liposoluble que se encuentra principalmente en frutos secos y aceites.

Por su naturaleza lipídica, ejerce su acción antioxidante en las membranas celulares mediante la interrupción de la reacción en cadena que implica la peroxidación lipídica. Además, mejora la actividad de varios antioxidantes en la captura de radicales libres. Estudios preclínicos han sugerido que la vitamina E es necesaria para proteger los ácidos grasos esenciales de la degradación oxidativa durante la embriogénesis. El rol antioxidante, así como su función en la promoción de la inducción enzimática, la señalización celular y la integridad de las membranas lipídicas podrían ser mecanismos subyacentes.

El riesgo casi duplicado de aborto involuntario se ha asociado con la deficiencia temprana de vitamina E durante el embarazo. Así, se han observado bajos niveles plasmáticos de vitamina E y elevados niveles de peroxidación lipídica en mujeres con abortos recurrentes. El uso de vitamina E (400 UI/ día) en un grupo de 110 mujeres infértiles mejoró el grosor del endometrio y, por tanto, la respuesta endometrial a la estimulación ovárica controlada .

La vitamina E forma parte de un sistema antioxidante donde también está involucrada la vitamina C (Figura 6).

 

Figura 6. Acción antioxidante de la vitamina E y vitamina C

 

Se recomienda una ingesta vitamina E de 7-10 mg / día de alfa-tocoferol para adultos, independientemente del estado de embarazo. Una concentración plasmática de alfa-tocoferol inferior a 12 mmol/L se asocia con un aumento infecciones, anemia, retraso en el crecimiento y otras dificultades durante el embarazo tanto para la madre como el neonato.

La dismenorrea se define como un conjunto de síntomas asociados con la menstruación que incluyen dolor abdominal, calambres y lumbago, que interfieren con la actividad diaria. La dismenorrea primaria se refiere al dolor menstrual sin patología subyacente, mientras que la dismenorrea secundaria es el dolor menstrual asociado con una patología subyacente.

La endometriosis, una de las principales causas de dismenorrea secundaria, induce dolor pélvico e infertilidad, lo que resulta en una marcada reducción de la calidad de vida durante la edad reproductiva. Se ha visto que el uso combinado de vitamina E (200 UI/día) y omega-3 (180 mg de EPA y 120 mg de DHA) alivia efectivamente el dolor menstrual en comparación con placebo o con el uso de cada uno por separado (p <0.05) por lo que su utilización podría aportar beneficios a las mujeres que padecen estos síntomas.

 

 

 

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Bibliografía y referencias.